Асцит

Асцит брюшной полости: причины, лечение, прогноз
Parker
Администратор
Сообщения: 585
Зарегистрирован: 17 фев 2017, 08:36
Контактная информация:

Асцит

Сообщение Parker » 15 июн 2017, 18:58

Асцит – это скопление жидкости в брюшной полости. При циррозе печени это происходит в результате развития портальной гипертензии и недостаточной экскреции натрия почками. Задержка натрия, в основном, связана со спланхнической вазодилятацией

Симптомы:

У пациентов с асцитом наблюдается увеличение массы тела и увеличение объема живота. Некоторые пациенты жалуются на отеки нижних конечностей и олигурию. Иногда асцит может сопровождаться развитием правостороннего гидроторакса. Часто пациентов беспокоит дискомфорт в области живота, однако боли в брюшной полости наблюдаются редко и более характерны для асцита на фоне злокачественных заболеваний, инфекционных осложнений или при развитии спонтанного бактериального перитонита.

Течение:

Асцит обычно наблюдается в течение нескольких недель до того, как пациент обращается за медицинской помощью.

Первый эпизод появления асцита у пациентов с циррозом печени может развиваться спонтанно или же быть связан с провоцирующими факторами такими как: кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, бактериальная инфекция, алкогольный гепатит или острая печеночная недостаточность. Иногда асцит исчезает после разрешения сопутствующих состояний, но в большинстве случаев требует медикаментозного лечения с применением диуретиков или малосолевой диеты. В некоторых случаях необходимо увеличение дозы диуретиков для достижения более эффективного лечения. Также возможно развитие рефрактерного асцита. Прием нестероидных противовоспалительных средств зачастую является предрасполагающей причиной развития асцита у ранее компенсированных пациентов.

Общие признаки диагностики:

Диагностика впервые резвившегося асцита основывается на анамнезе и физикальном осмотре пациента и обычно подтверждается при помощи УЗИ. Парацентез должен назначаться всем пациентам с впервые выявленным асцитом и всем пациентам, госпитализированным в лечебное учреждение в связи с ухудшением течения асцита или развитием других осложнений цирроза. Выполнение парацентеза является обязательным для исключения спонтанного бактериального перитонита (СПБ) у пациентов с циррозом, а также для выяснения этиологии развития асцита при отсутствии цирроза.

Асцит считается «осложненным», когда он становиться рефрактерным к диуретической терапии или при развитии, на фоне асцита СБП, гипонатриемии или гепато-ренального синдрома (ГРС).
При отсутствии вышеперечисленных осложнений асцит считается «неосложненным».

Степени выраженности Асцита:
легкая (1 степень)
средняя (2 степень)
тяжелая (3 степень)
Рефрактерный асцит
Определяется как не поддающийся контролю или быстро рецидивирующий асцит (например, после проведения терапевтического парацентеза), который невозможно предотвратить с помощью медикаментозной терапии.

Рефрактерный асцит можно разделить на:
Резистентный к диуретической терапии асцит: асцит, не поддающийся контролю или быстро рецидивирующий с недостаточно эффективным ответом на диету с ограничением натрия и интенсивную диуретическую терапию.
Неподлежащий диуретической терапии асцит: не поддающийся контролю или быстро рецидивирующий асцит, который невозможно лечить диуретиками в связи с развитием осложнений от их применения, что не дает возможности назначения адекватных доз.
Пересмотренные диагностические критерии рефрактерного асцита:
Продолжительность лечения: пациент должен находиться на интенсивной диуретической терапии (спиронолактон 400 мг/сут и фуросемид 160 мг/сут) в течение, как минимум, 1 недели и на диете с ограничением соли- менее 90 ммоль/сут или 5,2 г соли в день.
Недостаточный ответ на терапию: общая потеря веса <0,8 кг за 4 дня лечения и уровень выведения натрия с мочой меньше, чем уровень ее потребления.
Ранний рецидив асцита: повторное появление асцита 2 или 3 степени в течение 4 недель от начала лечения.
Осложнения, связанные с приемом диуретиков:
Диуретико-спровоцированная печеночная энцефалопатия: развитие энцефалопатии при отсутствии других предрасполагающих факторов.
Диуретико-спровоцированная почечная недостаточность: повышение сывороточного креатинина >100% от уровня >2 мг/дл у пациентов с асцитом, чувствительным к диуретической терапии.
Диуретико-спровоцированная гипонатриемия: снижение уровня натрия в сыворотке крови на >10 ммоль/л до уровня <125 ммоль/л.
Диуретико-спровоцированная гипо- или гиперкалиемия: изменение уровня калия в сыворотке крови <3 ммоль/л или >6 ммоль/л.
Степени асцита:
Степень 1 (легкая): асцит, определяющийся только при ультразвуковом исследовании
Степень 2 (средняя): асцит, определяющийся по умеренно-выраженному симметричному увеличению объема живота
Степень 3 (тяжелая): асцит с выраженным увеличением объема живота и растяжением передней брюшной стенки


Лабораторные признаки:

Анализ асцитической жидкости включает:
расчет сывороточно-асцитического альбуминового градиента (СААГ)
определение концентрации общего белка
количество полиморфно-ядерных нейтрофилов (ПМНК)
При уровне СААГ ниже 1,1 г/дл необходимо исключать другие причины развития асцита, отличные от портальной гипертензии. Уровень общего белка в асцитической жидкости менее 1,5 г/дл ассоциируется с повышенным риском развития СБП. Уровень ПМНК более 250 кл/мм3 является диагностическим признаком бактериального перитонита (СБП или вторичного). Необходимо также выполнить посев асцитической жидкости на культуру непосредственно у постели больного. Определение штамма бактерий, спровоцировавших перитонит, может помочь в подборе адекватной антибактериальной терапии.

Исследования асцитической жидкости, предложенные ниже, рекомендовано проводить только в случае подозрения на другие факторы развития асцита, отличные от цирроза печени:
амилаза
глюкоза
цитологическое исследование
ПЦР
посев на микобактерии


Клинические течения и осложнения:

После первого эпизода асцита клиническое течение заболевания у пациентов с циррозом может варьировать и зависит от степени повреждения печени в результате активности вирусных гепатитов В или С, злоупотребления алкоголем и употребления других гепатотоксичных веществ.

Неосложненный Асцит
Развитие асцита у пациентов с циррозом свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания. Смертность у пациентов с 2й или 3й степенью асцита в течение 2-х лет составляет около 70%. В связи с этим, у данных пациентов должна рассматриваться возможность выполнения трансплантации печени. Тем не менее, во многих случаях возможно достичь стабилизации течения заболевания с отсутствием периферических отеков в течение нескольких лет на фоне постоянной медикаментозной диуретической терапии и диеты с ограничением соли.

Рефрактерный Асцит
Обычно развивается у пациентов с циррозом. Выживаемость пациентов с рефрактерным циррозом составляет, приблизительно, 6 месяцев. Рефрактерный асцит ассоциирован с повышенным риском развития других осложнений цирроза, таких как спонтанный бактериальный перитонит, гипонатриемия, гепаторенальный синдром 1-го или 2-го типа.


Ведение пациентов и терапия:

Общие принципы:
Обследование на предмет гепатоцеллюлярного рака, тромбоза воротной вены и варикозного расширения вен пищевода должно проводиться у всех пациентов с циррозом печени. Пациентам с асцитом на фоне цирроза запрещается употребление алкогольных напитков. Использование НПВС, ингибиторов АПФ, сартана, адреноблокаторов и аминогликозидов должно применяться с осторожностью вследствие риска развития почечной недостаточности.

Пациенты с неосложненным асцитом должны придерживаться диеты с ограниченным количеством соли, полуфабрикатных продуктов и, также, получать диуретическую терапию (антагонисты альдостерона в качестве монотерапии или в комбинации с петлевыми диуретиками). Пациенты должны находиться под пристальным наблюдением специалистов, соблюдать контроль за массой тела, АД, ЧСС, почечной функцией, уровнем сывороточного натрия и калия и уровнем экскреции натрия с мочой.

Особое внимание должно уделяться профилактике бактериальных инфекций, особенно при проведении инвазивных процедур.
Пациентам с рефрактерным асцитом рекомендовано выполнение парацентеза с эвакуацией большого объема асцитической жидкости в комбинации с последующей трансфузией альбумина или установкой TIPS. Проведение трансплантации печени должно рассматриваться для всех пациентов с асцитом на фоне цирроза.

Препараты:

Антагонисты Альдостерона:
Показания

Антагонисты альдостерона (спиронолактон, калия канреонат, канренон) являются диуретиками выбора для лечения пациентов с асцитом и/или отеками нижних конечностей в исходе цирроза печени.
Дозирование

Пациентам с асцитом 2 или 3 степени рекомендовано назначать антагонисты альдостерона в качестве монотерапии или в комбинации с петлевыми диуретиками, в исходной дозе 50 мг/сут с последующим повышением дозы каждые 4-7 дней до максимальной суточной дозы в 400 мг.
Взаимодействия

Ингибиторы АПФ
Антагонисты ангиотензина
Дигоксин
Эплеренон
Ингибиторы моноаминоксидазы (ингибиторы МАО)
Пентоксифиллин
Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил)
Соли калия
Хинидин
Толваптан
Йохимбин
Побочные эффекты

гиперкалиемия
гинекомастия, мастодиния
сонливость
аритмии
мышечные судороги
почечная недостаточность
печеночная энцефалопатия
аллергические реакции
Меры предосторожности

Применять с осторожностью у пациентов с легкой степенью почечной недостаточности, гиперкалиемией и гипонатриемией.

Необходимо проводить тщательный контроль уровня сывороточных электролитов (натрия и калия), креатинина, АД, мониторировать ЧСС и ЭКГ.

При повышении уровня калия в сыворотке крови более 5 ммоль/л рекомендовано назначение катионообменных смол.

При повышении уровня калия в крови более 6 ммоль/л, прием антагонистов альдостерона должен быть прекращен и назначена специфическая терапия гиперкалиемии.

Прекратить прием препаратов при развитии аллергической реакции.


Фуросемид:
Показания

Фуросемид может быть добавлен к терапии антагонистами альдостерона.
Дозирование

20-160 мг/сут в один или несколько приемов.
Взаимодействия

аминогликозиды
амфотерицин В
цисплатин
β-блокаторы
этакриновая кислота
циклоспорин
цефалоспорины
ингибиторы АПФ
соли лития
дигоксин
нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
варфарин
Побочные эффекты

гипонатриемия
гипокалиемия
гипокальциемия
гиповолемия
мышечные судороги
почечная недостаточность
печеночная энцефалопатия
аллергические реакции
Меры предосторожности

Необходимо проводить периодический контроль уровня сывороточных электролитов (натрия, калия, кальция), креатинина, мониторировать АД и ЭКГ.

При снижении уровня калия в сыворотке крови менее 3 ммоль/л рекомендовано назначение заместительной терапии калием. Назначение фуросемида пациентам, у которых может быть достигнут хороший эффект на фоне монотерапии антагонистами альдостерона, может приводить к развитию гипонатриемии, печеночной энцефалопатии и почечной недостаточности в результате активного диуреза.

Прием фуросемида должен быть прекращен при уровнях натрия <120 ммоль/л или калия <2,5 ммоль/л в сыворотке крови. При уровне кальция <8 ммоль/л необходимо назначение заместительной терапии кальцием.
Прием фуросемида должен быть также прекращен при прогрессирующей почечной недостаточности, углублении печеночной энцефалопатии, резком снижении среднего артериального давления ниже 70 мм рт. ст., развитии выраженных судорог или аллергических реакций.


Человеческий альбумин:

Показания

Введение альбумина показано после объемной эвакуации асцитической жидкости (более 5 литров) методом парацентеза для профилактики циркуляторных нарушений. Альбумин также рекомендовано назначать пациентам с СБП на фоне цирроза печени при высоком риске развития гепаторенального синдрома.
Дозирование

Альбумин должен назначаться пациентам после выполнения объемного парацентеза из расчета 8 г на каждый литр удаленной жидкости. Пациентам с СБП на фоне цирроза, альбумин должен назначаться в дозе 1,5 г/кг в 1-й день и затем в дозе 1 г/кг в 3-й день лечения.
Взаимодействия

Не выявлено клинически значимых межлекарственных взаимодействий.
Побочные эффекты

аллергические реакции, анафилактический шок
застойная сердечная недостаточность
отек легких
одышка
тошнота
рвота
Меры предосторожности

Трансфузия альбумина должна проводиться в медленном режиме. При развитии аллергических реакций, лихорадки, одышки, аллергической сыпи, трансфузия должна быть замедлена или полностью прекращена.


Полезные ссылки


http://www.easl.eu/_clinical-practice-g ... -cirrhosis

http://www.icascites.org/

http://www.aasld.org/practiceguidelines ... fault.aspx
Новейшие Рекмоендации EASL и AASLD по лечению Гепатита С на русском языке по этой ссылке https://hcv-forum.ru/viewforum.php?f=56

Аватара пользователя
РомаКрот
Сообщения: 72
Зарегистрирован: 16 окт 2017, 00:43
Контактная информация:

Re: Асцит

Сообщение РомаКрот » 16 окт 2017, 00:52

И самое интересное, что я раньше думал, что асцит - это отдельная болезнь. А оказывается, что это больше признак других заболеваний. И чаще всего причина заболеваний печени!

Аватара пользователя
gaverz
Сообщения: 43
Зарегистрирован: 25 мар 2017, 21:02
Контактная информация:

Re: Асцит

Сообщение gaverz » 17 окт 2017, 01:15

Интересно, а если человек злоупотребляет алкоголем и видно, что у него животик большой, то всегда ли он пивной? Может быть это как раз и есть этот самый асцит?

Аватара пользователя
Якушев
Сообщения: 79
Зарегистрирован: 08 май 2017, 18:05
Контактная информация:

Re: Асцит

Сообщение Якушев » 17 окт 2017, 08:47

Думаю, что можно отличить пивной это животик или все же скопление жидкости. Наверняка живот увеличивается в размерах не за несколько лет, а за какой-то более короткий срок.

Аватара пользователя
Владислава
Сообщения: 7
Зарегистрирован: 12 ноя 2017, 15:19
Контактная информация:

Re: Асцит

Сообщение Владислава » 12 ноя 2017, 16:39

Я видела людей с асцитом. У них выраженный огромный живот, выглядит как беременный.

Аватара пользователя
Надежда К
Сообщения: 275
Зарегистрирован: 21 фев 2017, 20:09

Re: Асцит

Сообщение Надежда К » 13 ноя 2017, 18:17

Здравствуйте!
При асците живот больного плотный, упругий и имеет чёткую форму "беременного" живота. При лежачем положении на спине жидкость расширяет боковые отделы, живот уплощается (лягушечий живот). Можно наблюдать тупость в боковых и нижней части живота, кожные покровы напряжены, блестящи, нижняя апертура грудной клетки расширена, видны подкожные расширенные вены.

Heet healthcare
Сообщения: 377
Зарегистрирован: 15 фев 2017, 17:49
Откуда: World
Контактная информация:

Re: Асцит

Сообщение Heet healthcare » 14 ноя 2017, 08:47

не всегда видны вены, не всегда кожные покровы блестящи. не всегда все как написано в ситочнике. но то что живот шар-это факт, но не у всех большой. все сугубо индивидуально! если кому то нужны советы, от пережившего асциты, пишите в личку!

Аватара пользователя
Невеселая
Сообщения: 70
Зарегистрирован: 04 дек 2017, 21:22
Контактная информация:

Re: Асцит

Сообщение Невеселая » 04 дек 2017, 21:41

А я видела и просто таких людей с большим животом просто потому что они жирные сами по себе. И как отличить асцит у них или они просто такие толстые.

Ответить

Вернуться в «Асцит»

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 0 гостей